お問い合わせ

内容の入力

ご入力いただいた情報はSSL暗号化通信により保護されますので、安心してご利用下さい。

水戸一高突破模試についてご不明な点がございましたら、0120-50-3759 (10:00〜21:00)にお電話をいただくか、
下記に必要事項を入力し、送信してください。

下記の項目は、全て入力必須となっております。

お子様のお名前

例：進学　太郎
フリガナ (全角カタカナ)

例：シンガク　タロウ

学校名・学年
年

記入例：○○中学校・○○小学校　○年

住所
〒 -(半角数字)  

市区町村・番地

例：水戸市泉町2-2-33

建物名・部屋番号

例：マンション水戸101
※部屋番号までご記入ください
お電話番号 例：029-0000-0000
メールアドレス

確認のためもう一度ご入力ください。
お問い合わせ内容

お申し込み前にご利用者の方々のプライバシー保護の為
下部の内容をご一読いただき、同意の上「確認画面ボタン」をクリックしてください

入力内容を確認する